负压伤口治疗关键技术的研究进展

日期：2013-08-29

负压伤口治疗关键技术的研究进展

蒋琪霞 ， 刘 云 ， 徐薇 ， 彭 青 综述， 李晓华 审校

摘要： 负压伤口治疗是近十年来开展的伤口治疗新方法，其中有两项关键技术(封闭负压引流技术和封闭负压辅助闭合技术)的研究取得了显著进展。作者就两者在伤口治疗中的作用机制、适应证、方法学研究、I临床应用及其异同点作一综述。
关键词： 负压伤口治疗； 封闭负压引流； 封闭负压辅助闭合； 伤口处理
中图分类号： R619．9 文献标识码： A 文章编号： 1008 199 (2007)06-0656-04
The technical progress 011 the negative pressure wound therapy
JIANG Qi—xia ，LIU Yun ，XU Wei ，PENG Qing reviewing，LI Xiao—hua checking
(1．Department of Outpatient；2．Department of Nursing，Nanjing General Hospital of Nanjing MilitaryCommand，PLA，Nanjing 210002，Jiangsu，China)
 
Abstract： Negative pressure wound therapy has been used for more than a decade as a method of
wound care．Important advances have been obtained on the study of the two key techniques(vacuumsealing drainage and vacuum—assisted closure)．The article reviewed the mechanism，indication，method—ology and diferences between techniques for wound management．
Key words： Negative pressure wound therapy； Vacuum sealing drainag e； Vacuum—assisted clo—sure； Wound management
0 引 言
负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)是近10年来提出并开展的伤口治疗新方法，它包括1993年德国外科医师Fleischmann等。最先提出的封闭负压引流技术(vacuum sealing ~mnage，VSD)和1997年美国外科医师Argenta_2 J 首创的封闭负压辅助闭合(vacuum—assisted closure，VAC)两项关键技术，正如裘华德_3 在2003年主编出版的《负压封闭引流技术》一书中指出：VAC和VSD是原理相同、但方法和适应证不同的两种技术。Banwell等 于2005年报告了相同的观点。但检索近3年的国内外文献发现，有些文献将两者混为一谈。为澄清概念、指导临床合理应用，现就两者在伤口治疗中的作用及其应用综述如下。
1  VSD的作用及其在伤口治疗中的应用
1．1 作用机制 VSD是一种高效引流，体现在全方位、高负压下被引流区的“零积聚”，因而能有效地预防伤口积液，加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合¨ J。组织学检查证实，VSD能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能、减少细菌数量、促进伤口愈合；同时减轻伤口淋巴细胞浸润、促进增生期胶原合成和修复期收缩性纤维合成。汤苏阳等认为此技术“能显著提高创面血流量，促进坏死组织和细菌清除，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复。促进毛细血管新生”。研究还发现，负压治疗可明显减轻组织脂质过氧化反应，增强自由基的清除力．改善局部代谢，减轻缺血性损伤，对缺血组织有明显的保护作用 。
1．2 改良应用    VSD于1993年开始在德国创伤外科用于四肢伤口的引流，随后在欧美国家相继应用。90年代末裘华德教授将此技术改良应用于骨科、腹部外科、妇科等手术伤口。7 000例临床实践证明。这一技术不仅改善了引流效果，加快感染腔隙的闭合和感染伤口愈合、大幅度减少抗生素的应用、缩短住院时间、减少医护人员工作量，而且还为上消化道瘘和重症胰腺炎的外科治疗开拓了新思路。此技术被认为“对传统外科引流做出重大改进、有独特优越性的新型引流技术”。其基本设计原理是高效引流、预防堵管，为保证被引流区有足够的负压而使用封闭敷料隔绝被引流区与外界的交通。实际应用中，先用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再用透性粘贴薄膜封闭引流外口或引流伤口区，接通高负压源，使负压值保持60 kPa(450 mmHg)以上，组成高效引流系统。应用研究显示，由于高负压经过柔软泡沫材料的中介作用，使负压均匀分布于引流区的表面，因而可有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器或组织被吸入引流管所致的堵管、出血、坏死等并发症。
1．3 适应证   原先VSD的适应证包括严重软组织挫裂伤及软组织缺损、开放性骨折合并感染者、骨筋膜室综合征、关节腔感染切开引流者以及急、慢性骨髓炎开窗引流者. 。随着研究和实践的深入．应用指征扩大至体表脓肿、化脓性感染、慢性溃疡和压疮；烧伤感染创面；陈旧性血肿或积液；手术后伤口感染_2 ；乳腺癌根治术和直肠癌根治术后引流；腹腔内手术后引流；肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后感染或脓肿引流；重症急性胰腺炎及胰腺、十二指肠外伤和上消化道瘘的保守治疗。
1．4 方法学研究
1．4．1  对VSD所需材质的要求 目前，临床医用泡沫多用为聚乙烯醇泡沫型合成敷料(PVA泡沫)，富有弹性，抗张力强，孔隙直径为0．2～1 film，有极好的可塑性、透水性和良好的生物相容性。多侧孔引流管要求l4～l8号的硬质硅塑引流管，长50 cm，头端14 cm内有密集的侧孔，以确保高负压吸引时管腔不塌陷和引流通畅。透性粘贴薄膜要求有类似于皮肤的水蒸气透过率、粘贴面有低致敏性防水粘贴剂，无色透明，有良好的生物相容性和屏障隔离作用。负压源包括：①特殊的负压引流瓶，瓶内出厂时已抽成80kPa(600mmHg)以上的负压，小巧而便于携带。使用时能维持60～80 kPa(450～600 mmHg)。②电动吸引器使负压达到80kPa(600mmHg)，但患者不能离床活动。吸引器难以承受长时间连续运行，噪音大。③中心负压吸引：由于需卧床治疗，故仅适用于住院患者。
1．4．2  VSD操作步骤及技巧 文献报告分四步骤法，即选择材料和准备引流物、填充、封闭、调节负压。操作技巧有：① 引流管的端孔及侧孔应用医用泡沫完全包裹，以防引流管堵塞。② 引流管两侧的泡沫材料宽度为2～3 cm。以保证医用泡沫表面有足够的负压。③填充时，要确保医用泡沫与需要引流的伤口表面充分接触，不留缝隙。④ 注意避免泡沫材料直接接触或跨越大的血管神经。⑤体腔内引流管应自最短途径引出，尽力避开引流区被大网膜充填，以免影响引流效果。⑥封闭粘贴时，薄膜覆盖范围要包括创缘健康皮肤2～3 cm。⑦手足部封闭采用“包饺子”法，即在手足周围将透性薄膜相互粘贴，使手指或足趾如同饺子馅，薄膜如饺子皮，达到密闭目的。⑧VSD一次可维持有效引流3～10 d，有报告认为以5 d更换一次为宜_】 。但有坏死组织较多时，应缩短更换间期。⑨ 停止VSD的指征：每天引流量<20ml。⑩若在门诊治疗，每7～9 d宜更换引流物，需向患者及其家属说明引流系统的观察和管理方法，以便维持有效负压。
1．4．3   遗留伤口的几种处理方法   VSD停止后，对表浅的、较大的伤口需要植皮或皮瓣转位覆盖；伤口表浅不大、形状规则者经二期缝合闭合，或用蝶形胶布拉合使其自然愈合。深部病变或体腔病变遗留的窦道，多在短时间内可自行闭合，但宽大的窦道可插入引流管1—2 cm再行VSD 2～3 d，以促进闭合。
 
2  VAC的作用及其在伤口治疗中的应用
 
2．1 作用机制 除了有与VSD对伤口表面有类似
的作用外，VAC治疗作用更直接、更明显。①增强引流效果，减少细菌定植，提供一个洁净的伤口床，有利于组织生长和防止感染 ，m， ：VAC低负压循环式或持续式吸引，可及时吸出伤口渗液，防止液体积聚而成为细菌培养基；同时伤口被透明敷料封闭可阻止细菌进入。此外，负压可吸除伤口局部死组织、分泌物、细菌等，减少细菌定植，保持伤口床洁净和适度湿润，有利于组织生长和防止或控制感染。②激活慢性伤口内修复细胞，增强其活性和炎性反应，促进伤口愈合。慢性伤口难以愈合的主要原因，是伤口表面缺少炎性反应和缺乏内源性生长因子的释放。VAC技术可迅速增强伤口炎性反应、强化巨噬细胞的吞噬作用、减少伤口细菌数量，从而减轻继发性坏死。汤苏阳等 采用免疫组化技术检测慢性伤口治疗前后增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表达及标记指数和胶原颗粒变化，证明VAC可增强慢性伤口表皮基底细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞的增生活性，促进慢性伤口细胞的有丝分裂和增殖，从而加速肉芽的生长速度，促进愈合。③减轻伤口周围水肿，促进局部血液循环。伤口周围水肿降低了伤口床的血液供应，既不利于伤口愈合，也增加了感染的机会。负压可以使细小动脉扩张、有丝分裂增加形成新的血管床；还可去除多余液体、减轻水肿，改善局部血液循环。在测量猪腹股沟伤口治疗期间的局部循环血量发现，负压可影响伤口边缘处血流，减少组织中缺血反应。
2．2  适应证  VAC初创时的适应证主要针对皮肤缺损和感染的伤口。随着深入研究，VAC治疗的适应证包括感染性手术切口、外伤伤口、压疮、伴有骨暴露的伤口、糖尿病性足溃疡、静脉性溃疡整形再造的受皮区和供皮区等，新近报告亦可用于泌尿外科复杂伤口治疗、妇科难愈伤口治疗和肿瘤伤口治疗。因此，研究认为VAC治疗禁忌证少，已成为当代伤口治疗的主流。
2．3   方法学研究
2．3．1  操作方法  ①清创：应尽早清创，开放腔隙，不遗留引流死角。②准备引流物：根据伤口大小修剪合适的医用泡沫，并准备多侧孔的硬质硅胶引流管。③填充：将修剪好的泡沫置于伤口床，有创腔时，将泡沫按创腔的二分之一大小修剪后填入伤口，戳孔放入引流管。④封闭：用透明粘贴膜覆盖整个伤口表面，并包括伤缘处正常皮肤2—3 cnl。⑤连接负压：进行吸引治疗。
2．3．2  吸引方式分为持续式与间断式。持续式吸引是24h不间断地负压吸引，有利于促进伤口处细胞的张力及机械性牵引作用。间断式是指负压吸引5 min，间歇2 min，呈循环性，可提供更明显的机械化伸牵作用。有研究表明，间断式吸引比持续式吸引更能增加毛细血管的血液供给，建议对急性伤口早期(48 h内)采用持续式吸引，以充分引流分泌物 ；若分泌物较多，可适当延长时间，48 h后采用间断式吸引治疗，以刺激组织细胞增生。
2．3．3 观察与处理  伤口封闭后，需要仔细观察记录引流效果、引流量及引流液性状等。注意观察：①负压是否有效。若出现医用泡沫瘪陷恢复原状、薄膜下出现积液，则提示负压失效。此时，应检查敷料封闭的密闭性及负压源是否有效。②引流管道是否通畅。堵塞的征象为引流量突然减少，可靠的标志是在揭除封闭膜后，负压源内负压无下降或消失。此时必须及时更换引流装置。③是否有出血征象。引流液内出现新鲜血液，且量有增加时，需警惕伤口有活动性出血，必要时揭开封闭膜作止血处理。
 
3  VSD和VAC的异同点比较
 
分析VSD和VAC的原理、方法和作用机制，其原理相同，即封闭负压吸引、作用机制相近，但在选材与方法、适应证等方面存在差异。
 
3．1  选材与方法学上的差异  VAC选用内孔隙较大的医用泡沫覆盖伤口，封闭包括伤口在内的类似吸盘装置，通过粘贴材料上附带的管道做负压吸引治疗，负压直接作用于伤口表面，以增加局部血流量、激活伤口内细胞活性为主要目的，国外文献称之为VAC装置或系统。而VSD则是将管道包埋于医用泡沫内，从皮肤处作切口引出或直接用敷料覆盖引出，以吸除过多的渗血、渗液。现已明确渗液管理不良，可导致伤口及周围皮肤并发症而影响愈合 。
 
3．2  治疗压力的差异  VAC为低负压治疗，治疗压力主张6．67—26．7 kPa(50—200 mmHg)，多数选用16．67 kPa(125 mmHg)．2 。较低压力6．67 9．33 kPa(50—70mmHg)适用于浅表性溃疡，较高压力20 kPa(150 mmHg)适用于有大量渗出的全层伤口，特别是有潜行的伤口。VSD负压值要求达到80 kPa(600 mmHg)以上 J，治疗压力多选择在60 kPa(450 rnmHg)左右，低于此压力则无效。但不论VAC还是VSD，均应根据伤口大小、类型调整压
力。若使用不当，均可引起轻微伤I=1疼痛引，甚至组织过度生长。
3．3   适应证差异  VAC主要用于体表伤口。大量文献可见VAC在治疗四肢软组织挫裂伤、糖尿病性足溃疡及痈、深度压疮、溃疡、整形植皮区等均取得较好的疗效。VSD主要用于体腔引流，如肝部分切除术后引流、消化道瘘、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科手术后的大腔隙引流；也可用于体表伤口引流，如感染伤口等。
3．4  终极目标差异  VAC是一种治疗手段，可以直接达到闭合伤口的效果；VSD是一种引流技术，使伤口缩小、变浅或闭合，但更多为二期手术或植皮做伤口床准备。总之，作为一种治疗复杂伤口的新方法，负压伤口治疗疗效肯定，成本效益明显。但在使用中要正确掌握VAC和VSD的适应证，选择恰当的材料与封闭方法、调整适当的压力，方能收到满意的效果。
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