[摘要]  封闭式负压引流（VSD）是治疗急、慢性创伤创面和（或）创腔的新方法，本文通过介绍封闭式负压引流系统的组成及使用方法、作用机制、相关研究进展、应用现状、以及护理的要领等，为各种创面治疗的护理提供依据。

 

[关键词]  创伤修复；封闭式负压引流；护理

 

封闭式负压引流( vacuum sealing drainage,VSD)是一种治疗急、慢性创伤创面和(或)创腔的技术^[1], 是由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士于1992首创^[2]，最初用于治疗躯干、四肢的软组织感染创面，应用效果很快得到肯定，并逐渐被推荐到创伤后各种问题创面（problem wounds），如慢性经久不愈的溃疡创面、大面积的软组织损伤创面、特殊部位创面的临床治疗中^［3，4］。在欧洲及北美,经过近10年的临床应用效果观察，VSD的有效作用已得到公认已，成为处理这些创伤创面的标准治疗模式^［5］。我国由裘华德^[6] 于1994年率先引进国内,近年来国内部分医院已成功应用此方法，并部分代替了创伤、普外病人的各种引流，但由于各医院条件所限，此技术方法尚未得到推广普及。本文就VSD应用的基础与临床护理研究现状作一综述如下。

 

 

VSD的主要组成部分包括: ①多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料，（简称人工海绵或人工皮): 有0.3～0.5mm的微孔,呈白色无毒、无免疫活性,耐腐蚀,有极强的吸附性和透水性,质软、抗张力强,有多种不同规格,可据创面大小进行修剪; ②多侧孔引流管:直径为0. 8cm,包埋在明胶海绵泡沫材料中; ③负压引流装置: 采用中心负压吸引装置、电动负压吸引装置或特制负压吸引瓶装置④生物透明透性密封贴膜: 较人工皮面积大,具有良好的透氧和透湿性,防水和防止细菌侵入,可观察创面情况。

 

 

VSD是一种高效引流^[6], 其机制主要是将人工皮作为创面与引流管的中介,使负压从点到面均匀分布于引流区的表面,做到全创面引流^[7],因而可有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器或组织被吸入引流管所致的堵管、出血、坏死等并发症^[6]；而全方位、持续负压吸引下被引流区的“零积聚”使创面处于相对干净的环境，有效地预防伤口积液还同时清除坏死组织，加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合^[8],防止了污染和感染；负压产生的机械应力促进修复细胞增殖，并使伤口周缘组织向中心移动^[9]；同时，生物透明透性密封贴膜使创面与外界隔绝，防止污染和感染；对于浅表创面，薄膜和泡沫材料组成复合型敷料，其功能近似皮肤，使局部环境更接近生理状态。

 

组织学检查证实,VSD能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能、减少细菌数量、促进伤口愈合[10] ；同时减轻伤口淋巴细胞浸润、促进增生期胶原合成和修复期收缩性纤维合成,利于创面肉芽组织生长、减轻创面肉芽组织肿胀[11、12] ；汤苏阳等^{[ 13 ]}通过研究周围神经末稍在创面中分泌的神经肤类SP和P物质等，认为此技术“能促进表皮细胞生长因子表达，在一定程度上促进创面的愈合，尤其是对调整改变创面的愈合状态有着重要的意义。”；研究还发现,负压治疗可明显减轻组织脂质过氧化反应,增强自由基的清除力,改善局部代谢,减轻缺血性损伤,对缺血组织有明显的保护作用^[14] ；胡祥等[15]认为VSD对创面血管化有明显促进作用,认为其能显著提高创面血流量,促进坏死组织和细菌清除,加速肉芽组织生长和细胞增殖修复,促进毛细血管新生。

                                     

  1.4.1  适应症

VSD适应于大面积软组织缺损创面和(或)创腔；大的血肿或积液清除术后；开放性骨折伴有软组织缺损、可能合并感染者；骨筋膜室综合征切开减压术后；急慢性骨髓炎需开窗引流；糖尿病、下肢静脉曲张致小腿慢性溃疡,骶尾部压疮患者；体表脓肿和感染切开引流术后；手术后切口感染、裂开；肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后脓肿或感染；急性坏死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流；消化道吻合术后有可能破裂者；肝胆胰外伤或手术后,需防止血液、胆汁、胰液外渗和积聚者；手术后残腔较大不易消灭,有积液可能者等^[1]。

  1.4.2  禁忌症

VSD禁忌证：负压封闭引流对肿瘤细胞也有促进增殖作用, 所以禁用于恶性肿瘤引起的溃疡创面^[16]；有明显的湿性坏疽改变；伤口有干性焦痂；正在出血或渗血的伤口；直接用于暴露的血管神经及脏器^[1]；身体瘦弱、长期服用皮质激素致皮肤菲薄者, 更换海绵时易发生皮肤撕脱伤；创面组织缺血者需待血运重建后才能使用负压封闭引流^[9]。

 

①清创:应尽早清创,开放腔隙,不遗留引流死角。②准备引流物:根据伤口大小修剪合适的医用泡沫,并准备多侧孔的硬质硅胶引流管。③填充:将修剪好的泡沫置于伤口床,有创腔时,将泡沫按创腔的二分之一大小修剪后填入伤口,戳孔放入引流管。④封闭:用透明粘贴膜覆盖整个伤口表面,并包括伤缘处正常皮肤2～3 cm。⑤连接负压:将引流管接通负压，维持负压进行吸引治疗，引流管较多时可用三通接头将其进行串联后接1-2个引流装置,吸引方式可用中心负压吸引、电动负压吸引或专用引流装置。龙冰等^[]认为中心负压吸引较理想。

 

 

3.1.1心理护理：

患者大多经历突发外伤, 突然面对严重损伤的大面积创面，常表现为极度的焦虑、恐惧和退缩。有时对于有可能发生的肢体残疾表现为悲观,。故医务人员应以热情、亲切的态度与病人接触。通过经常巡视病房, 适时地对患者进行健康教育。对患者的疑问给予耐心、细致的解答, 解除患者的顾虑，尽快建立起患者的信心。还要注重患者的个体差异, 根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度, 分析患者的性格特点, 给予个性化的心理护理, 这样多层的次多渠道做好精神安慰工作, 使患者及家属处于最佳心理状态。

 

3.1.2饮食

大面积的创面使得营养物质丢失增多,因此要进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，加强营养的支持,增加手术的耐受力。由于患者长期卧床，胃肠蠕动较慢，故还要鼓励其多食些易消化、含丰富膳食纤维食物。

 

  3.1.3术前准备

患者大多创面较大，应严密观察病情,补液纠正休克,维持水、电解质平衡。完善各项必需术前检查, 创面周围多毛部位需备皮，以利于术后生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。在患者回病房前备好负压置。

 

 

3.2.1 常规护理

根据患者手术实施的麻醉方法,按全麻、腰麻、臂丛麻醉或其它麻醉术后护理常规进行护理及观察。监测生命体征并定期检查水、电解质平衡。根据医嘱合理使用抗生素药物。

 

 3.2.2封闭持续负压的观察与护理

保持有效负压是负压封闭引流治疗或成败的关键，也是护理的重点内容。所以要密切观察及准确记录负压状况,观察内容包括: 中心负压大小、连接可靠性、创面封闭情况。

3.2.2.1 合适的负压

首先要确保压力合适，持续高负压是负压封闭引流的重要特点，因此要经常及时观察负压状况。负压一般维持在-125mmHg～-600mmHg^[18]。李进^[19]等认为持续中心负压控制在-150mmHg～-200mmHg之间；而陈巧玲^[19]等则认为当负压底于-150mmHg时引流效果差。而蒋琪霞^[8]则认应根据伤口大小、类型调整压力。

3.2.2.2 负压装置的管理

负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。每次更换负压瓶时要观察引出液的性质和数量,做好记录记录后及时清倒。倾倒瓶里的引流液时，必须先用双血管钳左右交叉夹住伤口引流管，然后进行倾倒或接负压瓶，最后调好中心负压后方能松开止血钳，防止漏气。妥善固定引流管，要确保各管道通畅、定期检查各接口是否松动，并给予调整保持连接紧密。注意严格执行无菌操作。如果瘪陷的人工皮恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效。若引流液量突然减少，揭除粘贴薄膜后，中心负压不下降或消失，这时，则要立即更换引流管。当负压失效时应立即查找原因，及时报告医生并积极配合处理。为保持引流通畅可每日一次用0.9%生理盐水500ml＋庆大24万^u连接输液皮条对管道进行冲洗^[21]；或在引流不畅用20mL 注射器向外抽吸后用0.9% 生理盐水10～20ml 冲洗管道^[18]。

 

3.2.3 创面的观察与护理

患肢抬高20°～30°, 高于心脏水平利于患肢血液和淋巴回流, 改善循环减轻患肢肿胀。如为肢体的背侧面,应用垫枕使创面处于悬空位,勿受压。将患肢置功能位，合并骨折肢体，做好固定并保护体位的舒适，同时确保引流管出口处于低位, （注意引流管放置合理,无受压打折）。保证引流通畅。应用VSD不需每天换药，一次封闭可以保持有效引流5-7d，如发现VSD敷料干结变硬并出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等污秽颜色,此并非创面的坏死组织所致,不影响VSD的治疗效果,一般无需特殊处理^[22]。但此类病人往往合并严重的血管损伤,所以在这期间定期观察患肢情况, 患肢末端外露部分是观察的重点, 包括密切观察肢端血液循运、肤温、肤色、感觉，肿胀情况及指（趾）活动等，如局部皮片色泽变暗红, 毛细血管充盈反应时间短, 疑为静脉回流不畅, 应降低中心负压值。观察有无深静脉血栓、脂肪栓塞、挤压综合征的并发症。观察创面有无异味, 有异味可能有感染存在,此外患肢疼痛及肿胀的程度变化既反映动脉血供及静脉回流状况, 也是患肢有无感染的重要指标。夹板或石膏固定的骨突部位，防止压疮的形成，皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。由于移植皮片感觉差, 应注意保暖, 防止冻伤。

 

3.2.4 疼痛的护理

手术后可常规应用止痛泵, 缓解患者的疼痛。配合放松疗法及合理应用镇静药物, 保证患者的休息和睡眠。我们在护理工作中发现, 经上述处理多数患者可耐受疼痛,个别感到剧烈疼痛的患者, 可适当降低负压值, 待患者能耐受时, 逐渐增加负压值, 直至维持正常恒定值为止[23]。

 

3.2.5 功能锻炼

    肢体功能的恢复是护理的重要任务，根据患者的具体情况尽快指导，结合按摩和理疗,协助患者进行适当的功能锻炼，指导下肢骨折患者做股四头肌收缩锻炼及踝关节屈伸活动，上肢骨折者做握拳、手指屈伸活动、腕关节作轻度背伸和提肩活动，锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，根据损伤修复、治疗效果的变化、患者自我感觉进行指导运动量增加多少及运动方式的变换调整。做到即不影响VSD，又不耽误肢体的恢复。另外，由于VSD后创面愈合加快，疗程缩短，有效地避免了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

 

VSD作为一种新的创面修复的前沿技术方法，使得急性创面和慢性创面的治疗发生了革命性的变化。它的优点在于：高效的引流能及时彻底地清除创面及引流腔隙的渗液；避免死腔形成及缩小创面；缩短了治疗时间；有效避免了交叉感染，减轻了患者的痛苦并减少了医护工作量^[24]。

在美国已成立了专门的负压创面治疗中心，并取得了显著的成果。近年来,国内已有部分医院将VSD 成功应用于普通外科和骨科病人^[1]我院骨科引进该方法后，在难愈性软组织损伤创面治疗方面也取得了良好的疗效。随着细胞生物学、分子创伤学的发展，VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入，技术方法和材料的不断改进，其应用领域将越来越广，不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法，同时也给无数病人带来福音。期望VSD逐渐成为国内医院处理创伤缺损创面和(或)创腔的综合性治疗手段。

 

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