全厚皮移植中简易负压引流的应用

日期：2013-08-29

    植皮创面大量渗出积液伴发感染、坏死、瘢痕收缩等一系列问题是长期困扰临床的重要问题。植皮后均匀加压和局部制动是保证皮片成活、避免皮片坏死的关键。因为皮片移植的早期，皮片依赖创面渗出的血浆与纤维素附着于创面，继而依赖组织液的循环供养而存活。约在18h后创面的毛细血管与皮片的毛细血管即可发生吻合，皮片接受创面的血液循环；同时皮片下少量坏死组织、细菌与血凝块等可被血浆中的白细胞所吞噬或溶解运走。48h新生血管连接并伸至表皮和真皮之间；三四天后皮片已完全重新建立了血运。如果压力不当或制动不严格，皮片可能移位或皱褶，新生的毛细血管被撕断。同时皮片下积液或积血的可能性增大，容易造成皮下感染和部分缺血坏死。

    传统的手术方法是植皮后打包固定，术后局部制动。启视时间，刃厚皮片需两三天，中厚与全厚皮片相应延长至7~10d。其不足之处是对于不规整不平坦的创面，皮片的周缘或散在的局部区域往往因为残留死腔，积液积血残留，出现皮下感染情况，影响皮片成活。尤其是不规则不平坦的创面(例如腋窝)，尽管各种敷料加压包扎并且肩关节被制动，皮片仍很难紧密地完全贴附到创面受床上。皮片移植应用负压引流装置，通过均匀加压可以保证皮片与受床之间的固定，利于皮片均匀牢固的紧贴创面；同时能够充分引流术区，利于消灭死腔，使皮片与受床贴附，迅速建立血液循环，明显提高了皮片成活率。而普通引流组仅放置引流管加压包扎，存在引流不完全情况，皮片下散在出现积血积液，最终导致皮片坏死。

    本实验的简易负压引流装置应用无菌注射器制作，术区均采用单管引流。如果切取的皮片面积较大，可以采用两管或多管引流。引流管拔除时间选在引流液清亮或引流液不再增加时，通常在植皮后第3~5天。负压吸引能够有效促进皮片成活，减少感染和皮片坏死的概率。研究表明，采用持续负压吸引可有效去除乳酸及创面渗出，保证创面愈合所需的氧和营养成分，促进新生血管的生长，改善局部循环，促进肉芽组织的形成。同时产生压迫和吸引，使组织靠拢结合，推压血管而降低水肿液和血浆的渗出，利于新毛细血管生成，促进组织愈合。有实验证实，负压吸引可以改善微循环，及时清除渗液及炎性递质，并促进毛细血管和内皮细胞恢复正常形态和张力。光镜下结果表明，植皮后早期，表皮血管变细变少，呈缺血性改变，拔出引流管后，随着周围毛细血管的长入和皮片与受床的帖附，所植皮片的毛细血管增多增粗。从而证明负压吸引对皮片血供的直观影响。毛细血管数目增多是创面微循环改善的重要标志，而毛细血管生长是组织血管化的生命线，移植皮片中毛细血管增多增粗是皮片成活良好的前提。胡祥等通过猪的实验证明了负压吸引能够明显增加组织血管化的速度。此外，过去的实验已经证明，负压吸引能够增加创面细菌的清除、抑制创面的感染，这除了与增加创面血流、刺激炎症细胞增殖有关，还可能有其他相关因素。Stannard等的实验表明，负压降低了组织间压力，同时使周围氧张力下降，刺激修复的启动信号，有利于清除坏死组织及皮下的渗血渗液，促进机体纤溶蛋白激活物及其他酶释放；伤口内发生纤维蛋白溶解，增强胶原组织的生长，并形成加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创。同时，通畅的引流将存留于创面局部的坏死组织和分泌物等自伤口吸出，减少了细菌繁殖的培养基，从而有效地控制了感染。

    目前的研究大多集中在对负压吸引后的游离皮片的组织学检查而很少涉及到超微结构检查。超微结构是组织结构性反应的基本层次，它包括各种细胞器，这些亚细胞结构不仅执行着多种重要功能，而且对对外环境变化非常敏感，可以发生增生、修复或者萎缩、退变，进而影响组织的各种生理功能。以往实验已证实，负压吸引能够持续去除抑制有丝分裂、蛋白合成、成纤维细胞胶原合成的创面渗液，细胞间液的引流也能减少组织间隙压、增加血供、保持局部良好的营养状态。此实验从亚细胞水平充分证明了这种功能性的改变，电镜下的观察结果表明，植皮后早期，全厚皮片中的成纤维细胞呈现线粒体肿胀；拔除引流管后，所植皮片的基底细胞和成纤维细胞出现细胞器功能活跃增多。皮片成活后的细胞层次结构与正常皮肤无异。其中，支配有丝分裂的线粒体和调控蛋白合成的内质网的数目的增多和功能的活跃都明确地解释了负压吸引促进细胞有丝分裂、蛋白合成、成纤维细胞胶原合成的机制。
     实验表明，当施加较大负压或负压作用时间过长时，由于较大的负压容易引起水分挥发而导致创面干燥坏死。本实验不足之处正在于：简易负压引流装置无法准确测量负压值，压力不当会造成创面的疼痛或造成皮片生长不良，创面延期愈合。如何根据创面情况使用不同的注射器和针栓，采用最佳应用压力值有待进一步研究。