血管性下肢溃疡

日期：2013-08-29

下肢溃疡是一种多发病，尤其是年龄超过55周岁的人群。其病因也是非常复杂的，有血管性、代谢性以及感染性等因素，不过其中以血管性因素占绝对优势，而血管性下肢溃疡中，又以静脉性最为常见，约占80 - 90%。 

1 血管性下肢溃疡
血管性下肢溃疡主要是因为局部血管疾病所引起的，而溃疡只不过是其表现之一。按其所累及的血管系统不同，可以分为：
v 静脉性下肢溃疡
v 动脉性下肢溃疡
v 混合性下肢溃疡

1.1 动脉性下肢溃疡（Arterial leg ulcer）
动脉性下肢溃疡主要是因为周围小动脉受损而引起的。常见的病因有结节性多动脉炎以及闭塞性动脉硬化症等。由于这些疾病可以引起血管血栓形成，从而使局部血液供应障碍而致溃疡。这种溃疡愈合非常困难，局部使用敷料常难见效，多需借助外科手术治疗如血管搭桥术等。

1.2 静脉性下肢溃疡（Venous leg ulcer）
静脉性下肢溃疡是由于静脉瓣闭锁不全或回流障碍引起。这是临床上最常见的一类慢性溃疡，虽然其准确的发病率没有统计资料。在欧洲，活动性下肢静脉性溃疡的发病率约0.12-1.0%。
目前对其确切的发病机理尚未完全明了，但一般认为，静脉高压是造成组织缺血，继而导致溃疡。新近有研究显示，溃疡局部的小静脉周围有纤维鞘形成，估计可能是长期静脉高压的结果，而非溃疡的直接原因，但无可否认，纤维鞘的形成，更加重了组织局部的营养缺乏（交换障碍）。而经皮氧分压测定证明，患者在直立位时皮肤血流量减少，但斜卧位时则反而高出正常值，说明在组织损伤中可能还存在再灌注损伤。因此，静脉性下肢溃疡是单因素还是多因素的，目前并不十分明确，但临床经验证明，控制静脉压可以加快溃疡的愈合。

1.3 混合性下肢溃疡
在这种情况下，动、静脉系统均受累，如脉管炎、SLE、糖尿病以及感染等。

1.4 鉴别动脉性与静脉性下肢溃疡
由于不同潜在性疾病，下肢溃疡的处理方案也迥异，比如说，静脉性下肢溃疡常常辅助用压力绷带来帮助静脉血回流，相反，如果是动脉性下肢溃疡，用压力绷带还会加重局部组织缺血。由此可见，鉴别溃疡是动脉性的还是静脉性的是非常重要。那么如何来鉴别动脉性和静脉性溃疡？

首先，可以从一般临床表现以及病史来进行鉴别，如下表：

项目	动脉性下肢溃疡	静脉性下肢溃疡
高危因素	动脉硬化        老龄        糖尿病        高血压        吸烟	深部静脉血栓病史        静脉瓣功能不全        肥胖
下肢改变	皮肤干燥、变薄、发亮        趾甲变厚        腿毛少        抬高下肢时皮肤颜色苍白        触摸时下肢发凉	水肿        色素沉着        有以愈合的溃疡处        表浅静脉曲张        触摸时下肢感觉温暖
溃疡的部位	趾尖部位        趾骨头部位        外踝或者跖骨部位	内踝        胫骨前        或者下肢下1/3部位
溃疡局部特点	边界清楚        有黑色的坏死组织        创面深，基底部苍白	边缘不整齐        创面常呈现红色肉芽组织        坏死组织少
疼痛	疼痛感非常明显        常在休息时或者放低下肢时疼痛减轻	不明显或中度疼痛        常在抬高下肢时疼痛减轻
创面周围皮肤	可能伴有周围神经炎	由于水肿常伴有皮肤浸渍、瘙痒以及脱屑
脉搏	下肢脉搏减弱或者消失	正常脉搏

一般情况下，通过以上分析可以大致鉴别其潜在病因，如果还有困难，则可借助于物理手段进行诊断。
同时，也可借助于Photophethysmography(PPG)来测定下肢静脉再灌注时间（Refilling time），正常情况下，静脉再灌注时间＞25秒。然而，当静脉瓣功能不全时，该时间常小于20秒；当使用止血带时，这一时间变化会恢复正常，如果该时间值在使用止血带时不能恢复正常，常常说明是深静脉或者是交通静脉的问题（Fremantle Hospital, 1991）。