创面愈合的过程

日期：2013-08-29

创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-------称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原” ----称之为“修复”（Repair），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的。

1 创面愈合的基本知识
1a 再生(Regeneration)
再生是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生（Complete regeneration）。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生，称之为病理性再生（Pathological regeneration）或修复性再生。当创面浅表、组织细胞丢失轻微，则可由同种组织细胞分裂增生来补充，使之具有同样的结构和功能，形成完全性病理性再生；见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及I度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时，则机体修复时常由另一种替代组织 ------ 结缔组织来填补，使之失去原有组织的结构和功能，形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。

1b 组织细胞的再生能力
通过组织病理学细胞水平的研究，结果发现，机体各种组织细胞的再生和修复能力是不一样的。一般来说，再生能力与组织的分化程度有关，即分化程度高、结构和功能复杂的组织细胞再生能力弱，反之则强；也与组织细胞代谢状态以及增殖能力有关，即分裂活跃、代谢旺盛的组织细胞再生能力强，反之则弱；也与年龄相关，即幼年时特别是发育期的组织比老年期的再生能力强。
根据组织细胞再生能力的不同，可以将组织细胞分为三大类：
◇不稳定细胞（Labile cells）
也称为常变细胞。这类细胞一生中不断进行分裂、增殖，以代替和补充不断衰亡的细胞，其再生能力非常强。主要有皮肤黏膜、造血细胞等。
◇稳定细胞（Stable cells）
是指在机体达到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的组织细胞。但这类组织细胞仍然保持着潜在的分裂和增殖能力，当组织细胞遭受损伤后，则表现出很强的再生能力。主要有腺上皮和腺样器官的实质细胞。还有机体的间叶组织以及其分化出来的细胞，如成纤维细胞（Fibroblast）和间充质细胞（Mesenchyma）。
◇永久细胞（Permanent cells）
这类细胞在出生后即丧失了分裂增殖能力。主要是神经组织细胞。
关于肌细胞的再生能力，目前虽有较多的争议，但一致认为，横纹肌、心肌以及平滑肌细胞于生后均很少进行有丝分裂，其再生能力非常弱。
对以上内容的了解，有助于我们对创面愈合期望的判断。

2 创面愈合的过程

创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。

从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：
o 先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块；
o 随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和ADP将吸引更多的血小板聚集。
o 最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。

创面愈合过程主要与损伤的深度有关。按损伤深度，可将创面分为三种：
①I类创面 ------ 表皮性损伤
损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮剥脱。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。
这种创面很少寻求医疗帮助！
②II类创面 ------ 真皮性损伤
损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。
③III类创面 ------ 全层性损伤
损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。
在II、III类创面的情况下，尽管致伤因子多种多样，由此导致的损伤程度也不尽相同，而且不同组织细胞的再生能力也差异甚大，但其愈合过程却是相同的，即都包括有上皮细胞的再生和肉芽组织的增生的过程。目前，比较一致的观点认为，整个愈合过程可以分为以下三个既有区别，又互有联系、相互交叉重叠进行的时期（Westaby, 1985）。

2a 炎症期（Inflammation phase）
这一时期自创面形成开始的前2-3天。

由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺（Histamine）和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。

巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段（Debridement phase）。 同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。

2b 修复期（Reconstruction phase）
这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽组织形成（Granulation）。 也称之为增生期（Proliferation）。

这一时期约从创面形成后的2-24天。
v 上皮细胞再生
创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。
当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。

v 肉芽组织形成
随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF），β转型生长因子（β-TGF）和α转型生长因子（α-TGF）等，加速肉芽组织的形成。
肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：
填补组织的缺损
保护创面，防止细菌感染，减少出血
机化血块和坏死组织及其他异物
由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。
随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。

2b 成熟期（Maturation phase）
然而，当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。
这一过程主要表现在以下2个方面：

 新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚
 肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。

这一过程需要的时间很长，常常超过1年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上，慢性创面常常发生在同一部位的原因。