负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床观察

日期：2013-08-29

负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床观察

      负压封闭引流技术对加速严重创伤后创面的愈合、减少全身并发症有着积极的作用。2001年5月至今，我科使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗严重创伤取得了良好的效果，现报道如下。
1 一般资料
      本组64例，男43例，女21例；平均年龄30．2岁。致伤原因：机动车撞伤37例，机器绞轧导致皮肤撕脱伤15例，爆炸伤6例，其他原因6例。其中多发伤17例，2个以上大创面31例，入院时伴有创面严重感染25例。创面大小10 em~15 era-30 em~35ClTI，均有不同程度的感染、坏死。
2 材料
      选用比利时ployrnedies N，V公司的Vacuseal(商品名为威克伤)进行创面持续负压封闭引流。治疗系统由3部分组成：①Vacuseal是由高分子聚合材料一聚乙烯醇制成的医用泡沫敷料，为创面／腔封闭的主体，厚度0，8 rnm，微孔直径0．3 mm～0．5 rnrn。泡沫内置2根具有多个侧孔的硬质硅胶引流管，管径0．5 mm。②生物透性薄膜由美国3M公司生产，生物相容性好，对皮肤无刺激，具有良好的透气性。③ 负压引流瓶采用国产普通负压引流瓶，维持压力为一8 kPa～ 一16 kPa。
3 治疗方法
      彻底清创后安放Vacuseal材料，按创面的大小和形状修剪材料，使其恰好能填入创腔或覆盖于创面，将泡沫材料上的2根硅胶管从远离创面／腔约5 cm处正常皮下组织中戳孔引出。然后封闭创面或创腔，清洁创口周围皮肤，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘3 cn1以上。连接负压：引流管接负压引流瓶或中心负压吸引，使压力处于一8 kPa～ 一16LPa。在负压的作用下，创面呈真空状态，泡沫敷料皱缩，手触变硬，形成持续负压引流。负压引流时间：持续负压引流5 d-7 d后取出敷料，如肉芽新鲜，生长旺盛，可行自体植皮；少数创面分泌物多或创腔大者，应重新更换Vacuseal材料，继续负压引流，直至肉芽生长良好为止。
4 结果
      64例病人治疗3 d～7 d后创面感染均得以控制。49处创面经5 d～7 d引流后肉芽新鲜，行植皮后愈合；15处创腔较大，经多次更换Vacuseal材料后，创腔缩小，行2次～4次植皮术后创面愈合，无死亡及全身、局部严重并发症发生。与既往采用常规治疗方法的80例创面感染病人进行比较，总住院费用平均降低20％，换药次数平均减少20次，植皮时间缩短5 d～8 d，平均住院时间缩短24 d(平均住院32 d)。46例随访时间1个月～3个月，创面愈合良好，功能障碍较常规治疗轻。
5 典型病例
      病人，女，34岁，被东风卡车后轮碾压并拖出6 m～10 In远致伤，于伤后3 h转送到我院。查体：全身散在皮肤擦痕、淤斑、肿胀、压痛。右小腿中段以下缺失，肛门及右侧大小阴chun撕脱缺失，右侧髋部及臀部、右下腹皮肤缺失，右侧小腿、大腿创面有大量的泥沙及碎石子，广泛渗血。髋关节、骨盆部分骨质及右髋部及膝关节囊、关节面外露。右侧胸10以下的腰部皮肤逆行撕
脱。脐以下、左侧髂前上棘以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱，右侧腹膜外脂肪以外的腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱。在抗休克处理及急诊清创手术后，创面给予Vacuseal负压封闭引流：分别将带多块Vacuseal材料修剪成创面大小，置于右侧髋部及臀部、右下腹皮肤缺损创面和会阴、骶尾部创面之皮下剥离区，边缘与健康皮缘缝合，用生物透性薄膜封闭整个创面；引流管接持续负压吸引，压力为一12 kPa。7 d后去除Vacuseal材料，右下腹创面肉芽新鲜，无渗出，行中厚皮片植皮术；会阴及骶尾部无效腔缩小，无效腔内重新填入10 cm×4 cm的Vacuseal材料，肉芽长出，无效腔消失。又经过3次中厚皮片植皮术后右下腹皮肤缺损创面和会阴、骶尾部创面、右侧髋部及臀部创面愈合。每次手术后辅以7 d～10 d敏感抗生素治疗，抢救期间辅以全胃肠外营养，中后期给予高热量饮食，并行康复理疗，安装假肢。住院96 d后出院。
6 讨论
      自1992年德国Fleischrnsrm博士首创VSD以来．VSD的有效作用已得到公认并逐步应用于临床。近年来，国内外将VSD成功应用于普通外科和骨科病人。临床实践中，创伤后大面积软组织撕脱或缺损病人较为常见，此类病人常常发生严重创面感染等并发症，常规处理非常困难。因此有选择性地对该类病人采用VSD技术治疗具有以下优点：①创面高效引流：持续负压吸引可彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证了创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，促进罹患组织的修复，有利于感染创面早期植皮。② 治疗时间明显缩短。与我科以往采用常规治疗的同类病人相比，可缩短1／3～1／2病程，并且治疗效果更佳。③ 病人痛苦小，减少了医护人员工作量。负压封闭引流系统可保持7 d～10 d不需更换敷料，减轻了频繁换药给病人带来的痛苦，同时也减少了医护人员的工作量。④有效避免交叉感染。负压封闭引流系统可较长时间保持，生物膜在透氧透湿的同时又防水隔菌，能有效地避免病人之间的交叉感染。⑤避免无效腔形成及缩小创面，是用于深部引流和处理浅表创面的新方法。⑥尽管一套负压封闭引流系统较单次普通换药的材料费昂贵，但是由于它显著减少了换药次数，缩短了治疗周期，因此病人的总体医疗费用反而降低。这些优点也得到其他临床研究的证实。在应用VSD中应注意：一是早期合理应用。对有明显适应证的病人早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染的损伤，则要权衡利弊，不应盲目滥用。二是配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。三是防止发生负氮平衡：每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测、计算并及时补充营养需要。四是定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜。生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，而且毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐移至皮肤表面，故需定期更换和消毒(10 d～13 d更换Vacuseal敷料)。
参考文献：
[1] Doss M，Martens S，w00d JP，et a1．Vacuum ～assisted suction drainage versus conventional treatment in the management of post—stemotomy osteomyelkis[J]．Eur J CaMiothorac Surg，2002，22(6)：934—938

[2] Cedidi Cberger A，lngiarmi G．The two stage concept with temporary subcutaneous implantation of a vacuu／2q m,aling system：An alternative surgical approach in infected partial abdominal defects after lapratomyor abdominoplasty[J J．Eur J Med Res，2002，7(9)：399—403．
[3] 王富昆，姚元章．负压封闭治疗软组织创面46例[J]．人民军医，2002，45(10)：572—573．
作者简介：彭琨、邓波工作单位：400042，第三军医大学大坪医院野战外科研究所。