儿童严重创伤性软组织损伤的负压封闭治疗

日期：2013-08-29

儿童严重创伤性软组织损伤的负压封闭治疗

王小林 邵景范 杨小进 张文李 责林

【摘要】目的探讨负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)治疗儿童严重创伤性软组织损伤的效果。方法16例严重创伤性软组织损伤的患儿，共20个创面，创面范围约为10 cm×15 cm～30 cm×50 cm，严格清创后采用负压封闭引流(VSD)技术，持续40～60 kPa负压引流，5～7d后再行Ⅱ期缝合、植皮、组织瓣转移闭合创面。同期13例采用传统换药或引流的患儿为对照组。
结果  VSD治疗组中，15例经负压封闭引流治疗后均可见创面肉芽组织新鲜，Ⅱ期缝合、植皮或组织瓣转移全部成活，无局部和全身并发症，1例反取皮原位移植的患儿发生创面感染，多次引流后行游离植皮成功。VSD治疗组与对照组比较。在Ⅱ期缝合时间、换药次数、平均住院时间及植皮愈合率等方面均有统计学意义(P<O．05)结论负压封闭引流技术能充分引流、控制感染和刺激创面肉芽组织生长。为及早覆盖创面提供了良好的条件，而且可以免除换药和缩短治愈时问，是治疗儿童严重创伤性软组织损伤的一种简便、有效方法。
【关键词】儿童，创伤，负压封闭引流，软组织损伤

Treatment of serious traumatic soft tissue injuries in children by cuum sealing  WANG Xiao-lin，SHAO Jing-fan，YANG Xiao-jin，ZHANG Wen，LI Gui—lin．Department of Pediatric Surgery，Tongji Hospital，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China Corresponding author：SHA0 Jing-fan，Email：shaojf65 Co炒ahoo．COIn．cn

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage(VSD)in treatment for serious traumatic soft tissue iniuries in children．Methods Sixteen patients with 20 traumatic soft tissue iniuries were treated by vacuum sealing after debridement．The wound area varied from 1 0 ctn×1 5 cm to 30 cm×51)Ctn．The wound surfaces or cavities were filled with polyvinyl alcohol foams with embedded drainage tubes connected to the vacuum bottle(with negative pressure at 40 To 60 kPa)．Secondary suturing of wound closure was performed and patients underwent skin transplantation or local flap grafting after 5～7 days．Thirteen patients were treated by traditional dressing which served as the control group．Results In the VSD group，wounds of 15 cases achieved fresh granulation tissue after VSD，and skins survived after secondary suturing，skin transplantation or local flap grafting，without any local or systemic complications．One case got wound infection and was treated with free skin graft after VSD for several times．There were significant differences in the interval between two operations，the times of dressing，the length of stay and the rate of successful skin grafting between two groups(P<()．05)．Conclusions  VSD can protect the wounds against contamination，evacuate the wound exudates completely，stimulate the growth of granulation tissue，promote early healing of wounds．and reduce the working load of medical staff．VSD is a simple and effective method in treatment for serious traumatic soft tissue injuries in children．
[Key words]  Child；Trauma；Vacuum sealing drainage；Soft tissue injuries

儿童严重创伤性软组织损伤是指大面积的软组织碾压、挫裂或撕脱伤，伴有大块软组织的坏死、缺损，常合并血管、神经、肌腱及骨关节损伤。在危及生命的损伤得到有效处理的前提下，对于儿童严重的软组织损伤，其局部处理的正确与否，对治疗效果有重大影响，严重者造成肢体坏死或严重功能障碍，甚至威胁患儿生命。传统处理方法采用I期清创，常留有不能或不易闭合的软组织创面或创腔，需传统换药或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修复，具有治疗周期长、费用高等缺点。自2007年4月以来，我科共收治严重创伤性软组织损伤患儿16例，严格清创后，行负压封闭引流治疗，待创面条件允许，再行Ⅱ期缝合、中厚皮片植皮或组织瓣转移等闭合创面，取得较满意的疗效，现报告如下。

资料与方法
一、一般资料
    本组16例中男10例，女6例，年龄3～13岁，受伤原因：车祸伤15例、机器绞伤1例。损伤类型：多发伤6例(合并头／胸／腹部／泌尿道损伤)。单纯肢体损伤10例。撕脱面积：共20个创面，最小约10 cm X 15 cm，最大约50 cm×30 cm。合并创伤性休克2例，合并骨折11例，合并神经、血管、肌腱损伤8例。创面污染：中度14个，重度6个。

以同期收治的13例同类创伤患儿为对照组，采用常规换药或引流等方法治疗。男8例，女5例，年龄4～12岁。
二、材料
    负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)系统包括3个组成部分：①医用泡沫材料：采用无菌医用泡沫海绵，主要成分为多聚乙烯醇，具有400～600 μm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪；②多侧孔引流管：选用德国某公司生产的多侧孔硬质硅胶引流管，管径0．8 mm；③生物透性薄膜：采用英国某公司生产半透性生物膜，具有良好的生物相容性和透气性。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，引流管接负压引流，维持压力为-40~-60 kPa，24 h不间断负压吸引。
    三、治疗方法
    在行伤口分泌物涂片、细菌培养及药敏实验后；严格清创，争取在6～8 h内完成。彻底切除明显无生机的组织，反复冲洗创面，清除坏死组织、异物和细菌；对于合并有骨折时，简单的骨折可用克氏针复位固定或使用外固定支架固定，复杂的骨折留至Ⅱ期处理；尽可能工期修复损伤的血管、肌腱、神经。根据撕脱皮肤血运情况，必要时可反取皮原位移植，然后根据创面的长度、深度和形状，修剪VSD敷料，内穿引流管，创面过大可采用多块VSD敷料串联，填充创面，其边缘与创面皮缘缝合固定。最后，用半透性生物膜封闭伤口和VSD敷料。用半透性生物膜覆盖时，要超过伤口边缘3 cm以外与周围正常皮肤密封，这样开放伤口就变成闭合伤口。引流管的另一端通过一个三通管及延长管与负压吸引装置相连接。术后患肢抬高、制动、注射破伤风抗毒素及全身应用抗生素。保持负压吸引通畅及创面封闭可靠，必要时可更换外层敷料重新封闭，密切观察引流量及性质。5~7 d后去除负压吸引装置，如创面新鲜，无肌腱、骨质和血管神经的外露，肉芽生长良好，可立即闭合创面(游离植皮及组织瓣转移)。条件不允许时，可重复前次程序，再经5～7d，检查创面是否适合闭合。值得提出的是，Ⅱ期行游离植皮后同样也采用VSD敷料覆盖，行负压吸引技术。

结果
    本组16例中，15例患儿经一次清创及负压封闭引流治疗5～7 d后，大体观察均可见创面缩小约20％，死腔完全消除，创面新鲜，肉芽组织丰富，无肌腱、骨质和血管神经的外露，创缘皮肤整齐，能够进行皮片移植；另1例反取皮原位移植的患儿发生创面感染，部分肌腱裸露，经过再次VSD治疗后达到移植皮片的条件。
    本组20个创面全部治愈，未见全身及局部毒性、过敏反应。创面采用反取皮原位移植修复4个，中厚皮片植皮14个，Ⅱ期缝合2个。
    本组获随访14例，时间3～10个月，平均6个月。骨折达到功能复位要求，创面外观瘢痕大小、植皮区平整度较满意，功能恢复较理想。
    典型病例：患儿，男，12岁。车祸伤致右足内踝处皮肤软组织撕脱伤，创面约15 cm×30 cm大小。严格清创并反取皮原位移植覆盖创面，应用VSD治疗后7 d，拆开敷料，见植皮存活，创面愈合良好。

讨论
    近年来交通事故等原因所致的儿童外伤逐年增多，其中儿童大面积皮肤软组织严重挫伤或(和)撕脱性损伤，伴有肌腱、神经及骨骼外露的损伤越来越多见。这种损伤往往合并严重的污染和大块组织的坏死，以及软组织的缺损，处理上比较困难。若治疗不当，常可导致因皮肤软组织缺损而外露的肌腱、骨骼缺血坏死，甚至截肢。早期标准的处理原则是在彻底清创、恢复足够的血供后I期闭合创面，充分覆盖重要组织结构如神经、肌腱、血管以及合并的骨折断端，I期闭合创面的目的在于避免创面深部组织长时间暴露脱水，预防创面的再污染和继发感染，将合并的开放性骨折转化为闭合性骨折，降低骨折感染率，利于骨折愈合。对于一般的软组织损伤，I期闭合创面不难做到，但对于严重的软组织损伤，处理则十分棘手，而且传统处理方法常留有不能或不易闭合的软组织创面或创腔，需换药或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修复，具有治疗周期长、费用高等缺点，并增加患儿的痛苦，大大增加医护人员的工作量。
    1995年，德国Fleischmann首创负压封闭引流(VSD)技术作为修复创面的新治疗技术以来[1]，其应用效果很快得到肯定并被推荐到各种软组织缺损或／和感染的临床治疗。因而近年来，国内将VSD成功应用于以下几个方面：骨筋膜室综合征切开减压后临时覆盖创面；开放性骨折或软组织损伤不能I期缝合的创面，各种慢性、难愈性或严重感染性伤口或窦道；急、慢性骨髓炎创面的引流[2’3]。但在儿童创伤领域应用尚未得到推广和普及。
    从2007年4月起，我科对收治的16例严重创伤性软组织损伤的儿童，在严格清创、骨折复位有效固定和尽可能I期修复血管神经肌腱之后，采用VSD技术治疗创面，再行Ⅱ期缝合、中厚皮片植皮
或组织瓣转移闭合创面，取得较满意的疗效．我们的体会是VSD技术既能在清创后有效地覆盖创面、防止再污染，又能通过医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，全创面进行封闭负压引流，避免了传统的引流管与创面直接的、有限的接触而导致的引流不充分及易堵塞的缺点，从而达到充分引流创面内的分泌物、渗液及坏死组织碎片，有利于感染控制及组织水肿的消退，避免了强行I期闭合创面继发感染导致植皮、组织瓣转移修复手术失败的可能。另外，在首次清创时，可以尽可能地保留尚有生机的组织，如有继续坏死发生，可在更换负压引流时从容清除之。VSD技术既消灭了死腔、降低了感染又能显著提高创面血流量，又能增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性，增加纤维连结蛋白含量，从而加速修复细胞增殖和创面肉芽组织生长[4’5]．但在操作中应注意以下事项：①伤口要彻底清创。清除所有失活组织，这是非常重要的，因为坏死组织是细菌繁殖的病灶，溶解酶和细菌毒素等是阻碍伤口愈合的因素；②对于裸露骨骼表面用克氏针钻数个小孔，克氏针要钻透双侧骨皮质，以期从孔道中长出新鲜的肉芽组织；③尽量缩小伤口范围，在裸露的肌腱、骨骼表面周围覆盖一层医用泡沫海绵，创面不留空腔；④封闭式恒定负压吸引治疗，每次换药要遵循操作步骤，必须保持密封有效负压的状态，管道保持畅通，保持VSD敷料潮湿状态，不能干硬；⑤在治疗期间注意观察足趾末梢血运情况，严密观察患儿生命体征；⑥开始行封闭式恒定负压吸引治疗时，患儿可能有伤口疼痛感，可配合应用止痛剂，或降低负压的压力，随着能耐受逐渐加至并保持在40～60 kPa的恒定负压状态下。

本组16例患儿，20个创面只需1---2次清创、恒定负压封闭引流可保持创面新鲜清洁湿润，血液循环加速，促进创面肉芽组织快速生长，创面修复快，并能有效的防止裸露的肌腱、骨骼干燥和坏死，保存了肢体，减少残疾。此外，与传统治疗方法比较，VSD技术在治疗期间无需天天换药，既避免了因换药给患儿带来的痛苦，又减轻了患儿经济负担和医务人员的工作负担[s-83。本研究中，VSD治疗组与对照组相比，在Ⅱ期处理时间、换药次数、住院日及植皮愈合率等方面均大为降低，同时也减轻了患儿的痛苦，明显降低了医护人员的工作量(表1)。

值得提出的是，使用VSD需强调合理应用，严格掌握适应证，早期使用可起到事半功倍的效果。对创面暴露时间长，污染严重，不能完全排除有气性坏疽可能的患儿，不应盲目滥用。因此，在使用VSD过程中因创面处于负压、相对隔离状态，对术前创面有感染存在、局部渗出多者，应重视抗厌氧菌治疗，我们常规用甲硝唑定期冲洗防止引流管堵塞，避免发生感染或感染加重。同时应重视多发伤的治疗，加强全身支持治疗，及时补充营养，加强护理，有效防治全身并发症。在封闭负压引流治疗期中防止吸引管道连续负压吸引后发生塌陷、堵管，或因封闭漏气导致负压丧失，应用有一定硬度的引流管或及时更换新管，漏气时需重新封闭，以免影响治疗效果。

参考文献

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                                                                               转自：中华小儿外科杂志